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Endometriose

Unter Endometriose versteht man das Vorkommen Gebärmutterschleimhaut-ähnlicher Zellen außerhalb der Gebärmutterhöhle. Bevorzugte Lokalisationen sind Eierstöcke, Eileiter oder das Bauchfell (Peritoneum). Aber auch Endometrioseherde in anderen Organen (Lungen, Brustfell, Blase, Darm) sind nicht selten.

Bei der Endometriose handelt es sich um eine der häufigsten gutartigen Erkrankungen der Frau, die ca. 10% aller Frauen und etwa 20-25% aller Kinderwunschpatientinnen betrifft.

 

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Die Ursachen dieser Erkrankung sind immer noch nicht ganz klar. Häufige Symptome einer Endometriose sind Unterbauchschmerzen, schmerzhafte Blutungen und Schmerzen beim Geschlechtsverkehr. Ebenso finden sich bei den Betroffenen nicht selten unerfüllter Kinderwunsch (Subfertilität). Hier können organische Veränderungen oder Milieustörungen der Bauchhöhlenflüssigkeit verantwortlich sein.

Die Diagnose einer Endometriose kann in der Regel erst durch eine Bauchspiegelung (Laparoskopie) gestellt werden.

Da auch im IVF-Programm die Schwangerschaftsraten bei Endometriosepatientinnen erniedrigt sind, ist vor der Einleitung einer Kinderwunschtherapie häufig eine operative und/oder medikamentöse Therapie der Endometriose sinnvoll. 

 

 

Endometriose und Kinderwunsch

Die Endometriose führt im statistischen Mittel zu einer Verminderung der Wahrscheinlichkeit auf eine Schwangerschaft, auch in der IVF/ICSI-Behandlung.

Bei schweren Endometrioseformen mit Verschluss der Eileiter oder starker Beeinträchtigung der Eileiterfunktion ist eine Schwangerschaft auf natürlichem Wege nicht möglich.

Aber auch leichte Endometriosestadien (ASRM I-II) können das Milieu in Bauchraum und Eierstock beeinflussen und so zu einer Verschlechterung der Eizellqualität führen. Wie wir aus Eizellspendprogrammen im Ausland wissen, ist die Einnistung selbst nicht signifikant beeinträchtigt.

 

Häufig ist die schlechtere Eizellqualität das Problem bei Endometriose.

 

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Die Diagnose einer Endometriose kann in der Regel nur im Rahmen einer Bauchspiegelung (Laparoskopie) erfolgen.  In diesem Rahmen sollte eine Sanierung vorhandener Endometrioseherde unter Schonung von Gebärmutter, Eierstöcken und Eileitern erfolgen.

Man muss allerdings auch wissen, dass die Datenlage, die für die operative Sanierung der Endometriose vor einer Kinderwunschbehandlung spricht, sehr dünn ist. Insgesamt gibt es nur zwei gute, randomisierte Studien, die insgesamt einen statistisch geringgradigen Benefit der operativen Therapie belegen.

Das Kinderwunschcentrum Nürnberg rät deshalb zur operativen Sanierung im Rahmen des Ersteingriffs, wenn möglich unter Schonung der für den Kinderwunsch wichtigen Organe. Multiple operative Eingriffe wegen Kinderwunsch sollten aber vermieden werden.

Hier ist die assistierte Reproduktion (In-vitro-Fertilisation (IVF), Intracytoplasmatische Spermatozoeninjektion (ICSI)) der operativen Therapie klar überlegen.

  

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Die reine Unterdrückung der Eierstockfunktion, wie sie nach einer operativen Sanierung bei Schmerzpatientinnen häufig empfohlen wird, ist bei Kinderwunschpatientinnen nicht sinnvoll  !

Die nach einer Endometrioseoperation häufig durchgeführte routinemäßige Behandlung mit GnRH-Analoga, Gestagen oder einer Pille im Langzyklus ist bei Schmerzpatientinnen sinnvoll, bei aktuellem Kinderwunsch aber kontraproduktiv. In einer Vielzahl durchgeführter Studien führte sie sogar zu einer tendenziellen Verminderung der Wahrscheinlichkeit auf eine Schwangerschaft, weil die behandelten Patientinnen aufgrund der Behandlung seltener Eisprünge und somit weniger Chancen auf das Erzielen einer Schwangerschaft hatten.

 

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Wenn allerdings eine IVF/ICSI-Therapie geplant ist oder wenn bei einer vorausgegangenen IVF/ICSI-Therapie suboptimale Eizellen gewonnen wurden, ist eine medikamentöse Vorverbehandlung der Endometriose unmittelbar vor einer Ovariellen Stimulationstherapie mit Gonadotropinen für In-vitro-Fertilisation (IVF) oder Intracytoplasmatische Spermatozoeninjektion (ICSI) sinnvoll. 

Die Metaanalyse der verfügbaren Studien zeigt hier eine signifikante Verbesserung von Schwangerschaftsrate und Lebendgeburtenrate nach GnRH-Analoga Vorbehandlung.

 

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Den Link zu den aktuellen Richtlinien der "European Society for Human Reproduktion and Embryolgy (ESHRE) zur Behandlung der Endometriose finden sie hier.

 

 

Endometriose und Schmerzen

Die Schmerzen bei Endometriose können sowohl durch eine operative Therapie als auch durch eine medikamentöse Therapie meist effizient behandelt werden. Dies ist durch Studien klar belegt.

Alle Formen der medikamentösen Therapie führen dabei gleichermaßen zu Erleichterung der Schmerzsymptomatik.

 

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Das Grundprinzip aller medikamentösen Behandlungsansätze ist die Unterdrückung der Eierstockfunktion und die Vermeidung der Menstruation. Jede Menstruation triggert Abläufe, die eine Endometriose verschlechtern können. Die dauerhafte Unterdrückung der Eierstockfunktion führt zum "Austrocknen" der Endometrioseherde.

 

GnRH-Analoga sind immer noch der "Gold-Standard" der Endometriosetherapie

 

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GnRH-Analoga führen zu einer effektiven Reduktion der Schmerzsymptomatik, einer Verringerung der Endometrioseherde und zu einer Verlängerung des Rezidiv-freien Intervalls. Wie oben erwähnt, führt eine Vorbehandlung mit GnRH-Analoga über 3-6 Monate vor einer IVF/ICSI-Therapie zu einer Verbesserung der Ergebnisse der assistierten Reproduktion.

Allerdings sind gerade bei Langzeittherapie über mehr als 6 Monate die Nebenwirkungen zu beachten. Sie sind auf den Wirkmechanismus der GnRH-Analoga zurückzuführen   ...

 

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Das Wirkprinzip dieser Medikamente ist - nach einer kurzen Phase der Stimulation über die ersten zwei Wochen der Therapie - nämlich die (nahezu) komplette Unterdrückung der Eierstockfunktion, die zu einer Verminderung der Östrogenspiegel im Serum auf nicht mehr nachweisbare Spiegel und in der Folge zum Ausbleiben der Menstruationsblutung führt. Diese "therapeutische Amenorrhoe" führt zum Austrocknen der Endometrioseherde und zur Reduktion der Symptome.

Leider führt die Unterdrückung der Östrogene nicht selten aber auch zu gravierenden Nebenwirkungen wie Hitzewallungen und anderen Wechseljahrsbeschwerden und wenn länger als 6 Monate behandelt wird auch zu einer Verminderung der Knochendichte (Osteoporose).

Die Therapie mit GnRH-Analoga wird heute aufgrund ihrer Nebenwirkungen und Kosten nur noch zur Reduktion der Endometrioseaktivität vor einer geplanten operativen Sanierung oder vor einer IVF/ICSI-Therapie durchgeführt.

 

Auch die kontinuierliche Gabe von synthetischen Gelbkörperhormonabkömlingen (Gestagenen) führt zum Austrocknen der Endometrioseherde.

Besonders für das für diese Indikation zugelassene Präparat Visanne liegen gute Studien für eine den GnRH-Analoga adäquate Wirksamkeit vor.

Allerdings sind auch die Gestagene nicht frei von Nebenwirkungen, die jedoch geringer ausgeprägt sind als bei den GnRH-Analoga

 

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Eine sehr gute Alternative ist die lokale Gestagengabe in die Gebärmutter mit der Gestagen-haltigen Spirale (Mirena).

Die Mirena führt in Studien nachgewiesen zu einer effektiven und sehr nebenwirkungsarmen Reduktion der Beschwerden über einen Zeitraum von mindestens drei Jahren und ist darüberhinaus ein zugelassenes Verhütungsmittel.

 

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Die heute sicherlich am häufigsten angewandte Methode der Langzeit-Endometriosetherapie ist die Gabe einer klassischen Pille im Langzyklus, also ohne die sonst übliche Pillenpause von 7 Tagen. 

Die Einnahme im Langzyklus funktioniert nur mit "Ein-Phase-Präparaten", bei denen alle Tabletten die gleiche Zusammensetzung aufweisen. 

Auch diese kostengünstige und als Verhütungsmittel zugelassene Therapieform führt zu einer deutlichen Reduktion der Schmerzsymptomatik und vermindert das Wiederauftreten von Endometriose im Bauchraum und von Endometriosezysten an den Eierstöcken (Endometriomen). 

 

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Alle medikamentösen Therapieformen sind im Bezug auf die Behandlung der Schmerzsymptomatik ebenbürtig.

 

Die Endometriose ist eine chronische Erkrankung, die nach heutigem Stand der Wissenschaft allenfalls unterdrückt aber nicht geheilt werden kann !

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